Hallux rigidus

Hallux rigidus, wenn das Gehen zur Qual wird

Hallux rigidus, Arthrose im Großzehengrundgelenk

Hallux rigidus ist die medizinische Bezeichnung für eine Arthrose im Großzehengrundgelenk, das sich zwischen dem ersten Mittelfußknochen und dem Grundglied der Großzehe (Hallux) befindet.

Rigidus bedeutet steif oder starr und bezeichnet das Endstadium, das bei dieser Erkrankung in dem betroffenen Gelenk erreicht werden kann, die komplette Versteifung.

Wie andere Verschleißerkrankungen entwickelt sich die Arthrose im Großzehengrundgelenk langsam und unbemerkt. Durch eine ständige Über- oder Fehlbelastung wird der Gelenkknorpel allmählich dünner und spröder. Das führt zu einer erhöhten Reibung, wodurch der Abnutzungsprozess beschleunigt wird.

Im weiteren Verlauf entstehen Defekte im Knorpel, bis dieser schließlich komplett abgenutzt ist. Mit dem Fortschreiten dieses Prozesses erhöht sich der Druck auf den darunterliegenden Knochen ständig. Als Reaktion wird das Knochenmaterial verstärkt und es bilden sich Knochenauswüchse (Osteophyten), die in das Gelenk hineinragen. Im Endstadium wachsen die Osteophyten zusammen und versteifen das Gelenk.

Ursachen eines Hallux rigidus

Wie die meisten Verschleißerkrankungen ist auch der Hallux rigidus in der Regel eine Erkrankung des fortgeschrittenen Alters. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Ursachen für die Entstehung eines Hallux rigidus sind noch nicht vollständig geklärt. Es gibt aber bestimmte Risikofaktoren, die das Entstehen begünstigen. Besonders gefährdet sind Menschen, bei denen das Gelenk durch äußere oder innere Einflüsse dauerhaft überlastet wird.

Der wichtigste äußere Faktor ist ein ständiger hoher Druck im Gelenk. Dieser entsteht zum Beispiel bei Sportarten, die mit Sprüngen. Landungen und häufigen Start-Stopp-Situationen zu tun haben. Beim Tragen von hochhackigen Schuhen ist das Körpergewicht nicht mehr auf dem ganzen Fuß verteilt, sondern nur noch im Bereich des Vorfußes, besonders auf den Ballen, unter denen sich die Zehengrundgelenke befinden. Ein ähnlicher Effekt tritt bei Fußfehlstellungen oder Fehlbildungen auf. Beim sogenannten Senkfuß sinkt das Fußlängsgewölbe an der Innenseite des Fußes ab, beim Spreizfuß das Quergewölbe.

Dadurch verlagert sich die Gewichtsbelastung in Richtung der Zehengrundgelenke. Zu enge Schuhe wirken unmittelbar auf das Großzehengrundgelenk ein. Das Gelenk wird aus seiner optimalen Lage gebracht und es kommt zu einer ungleichmäßigen Druckverteilung auf Knorpel und Knochen.  Langfristig betrachtet sind alle Situationen, die eine dauerhafte Druckerhöhung im Gelenk verursachen, Risikofaktoren, die zu einer Arthrose im Großzehengrundgelenk führen können. In Kombination summiert sich der Arthrose fördernde Effekt. Auch Übergewicht kann dazu beitragen.

Verletzungen, aber auch Entzündungen wie sie bei Stoffwechselerkrankungen wie Gicht und Diabetes vorkommen, können die Belastungsfähigkeit des Knorpels im Großzehengrundgelenk herabsetzen und die Entstehung eines Hallux rigidus begünstigen.

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Es ist wichtig auf die Füsse zu achten

Symptome bei einem Hallux rigidus

Wie schon beschrieben, entwickelt sich ein Hallux ridigus langsam und bleibt lange Zeit symptomlos. Ein subjektives Leitsymptom dieser Erkrankung ist der stechende Schmerz im Gelenk, der besonders beim Gehen auftritt.

Das hängt mit der erhöhten Druckbelastung am Ende der Abrollphase zusammen. Kurz bevor der Fuß beim Gehen den Boden verlässt, lastet ein Großteil des Gewichtes auf dem großen Zeh und seinem Grundgelenk. Bewegungseinschränkungen, die sich im Verlauf der Erkrankung bilden, verstärken das Schmerzgeschehen. Betroffen ist vor allem das Heben des großen Zehs (Dorsalextension). Eine komplette Dorsalextension ist aber notwendig, um die Abrollphase vollständig beenden zu können und den Gangrhythmus korrekt beizubehalten.

Beide Komponenten, also stechender einschießender Schmerz und die Behinderung der Abrollphase, haben damit auch unmittelbaren Einfluss auf das Gangbild, der sich auf zweifache Weise äußern kann.

In der Regel entsteht zunächst eine Veränderung des Gangrhythmus, weil die Abrollphase und die Schrittlänge am betroffenen Fuß kürzer sind als an dem anderen. Es entsteht ein zunächst dezentes und dann immer stärker werdendes Humpeln.

Im weiteren Verlauf wird der betroffene Fußbereich zunehmend geschont und das Gewicht mehr und mehr auf die Fußaußenkante übertragen. In der Folge entwickelt sich ein unrundes Gangbild. Es entstehen Schwielen an der Fußaußenkante und die Beinachse verändert sich. Das kann statische Anpassungen und strukturelle Veränderungen an Knie, Hüfte und der Wirbelsäule nach sich ziehen.

Die Schmerzlokalisation hängt davon ab, welche Gelenkanteile beziehungsweise, welche umliegenden Gewebe betroffen sind. Häufig manifestieren sie sich im Bereich der Unter- oder Oberseite, sie können aber auch an den Seiten auftreten. Die Knochenanbauten können an der Innenseite verlaufende Nerven irritieren und dort zu Schmerzen und sensiblen Störungen führen.

Mit dem zunehmenden Abbau des Knorpels verliert der Knochen seine schützende Schicht und es kommt zum direkten Knochenkontakt der beiden Gelenkpartner bei Bewegungen. Dies äußert sich dann als hör- und tastbare Knochenreibung (Krepitation). Ein weiteres typisches Symptom bei dieser Erkrankung sind unwillkürliche Muskelzuckungen der kleinen Muskeln im Fuß.

Wie bei jeder Arthrose kann es auch beim Hallux rigidus zu Immunreaktionen infolge des Knochenabriebs kommen. Dieser als aktivierte Arthrose bezeichnete Entzündungszustand ist gekennzeichnet durch eine Überwärmung und Schwellung des Gelenkes sowie durch hochgradige Druckschmerzen. Der Entzündungsprozess greift auch den Gelenkknorpel an und beschleunigt den Verschleißprozess. Deshalb ist in diesem Fall eine schnelle Eindämmung der Entzündung sehr wichtig.

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Röntgenbilder-Fuss

Diagnosestellung

Das Anamnesegespräch und die klinische Diagnostik ergeben oft schon deutliche Hinweise darauf, dass ein Hallux ridigus vorliegen könnte. Dazu befragt der Arzt den Patienten nach seinen Beschwerden, insbesondere nach dem Auftreten der Schmerzen. Einschießende, stechende Belastungsschmerzen beim Gehen oder durch das Schuhwerk und Anlaufschmerzen nach dem Aufstehen sind charakteristische Kennzeichen einer Arthrose.

Wichtig ist auch die Schmerzlokalisation im oder im Bereich des Gelenkes. Zur klinischen Diagnostik gehört auch die manuelle Untersuchung des Arztes, um den Schmerz genauer zu verifizieren und Einschränkungen der Beweglichkeit festzustellen. Gangbildveränderungen fallen meist schon beim Betreten des Arztzimmers auf und können auch näher untersucht werden.

Bildgebende Verfahren sind ein weiteres probates Mittel bei degenerativen Gelenkerkrankungen, so auch beim Hallix rigidus. Da diese Erkrankung ab einem gewissen Stadium mit strukturellen Veränderungen der Knochensubstanz und der Stellung der Gelenkpartner zueinander einhergeht, können Röntgenaufnahmen schon sehr aussagekräftig sein.

Typische Arthrosekennzeichen wie die Verschmälerung des Gelenkspaltes, die Verdichtung des Knochenmaterials oder entstehende und manifeste Osteophyten sind mit diesem Verfahren gut darstellbar. CT und MRT kommen in der Regel nur infrage, wenn durch die vorherigen Untersuchungen noch Unklarheiten an der Diagnosestellung bestehen.

In dem Fall muss differenzialdiagnostisch abgeklärt werden, ob andere Ursachen für die Schmerzen vorliegen, zum Beispiel Entzündungsprozesse wie eine Schleimbeutelentzündung, Rheuma oder Gicht. Dazu wird meistens die weniger aufwendige Ultraschalldiagnostik in Verbindung mit der Laboruntersuchung benutzt.

Therapie

Wie bei den meisten Verschleißerkrankungen gilt auch beim Hallux rigidus, dass eine Operation das letzte Mittel der Wahl ist. Zunächst werden konservative Strategien ausgereizt und die stehen auf mehreren Standbeinen.

Zur Schmerzbekämpfung können Medikamente eingesetzt werden in Form von sogenannten nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR). Sie haben den Vorteil, dass sie gleichzeitig schmerzlindernd und entzündungshemmend wirken. Ist das Gelenk so schmerzhaft, dass andere Therapiemaßnahmen nicht durchgeführt werden können, sind auch Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum und Cortison möglich.

Auch physikalische Maßnahmen können zur Beruhigung und zur Schmerzlinderung beitragen. Anwendungen aus der Balneotherapie können entspannend wirken und helfen, Entzündungsprozesse zu reduzieren. Elektrotherapie kann durch die Gabe von Gleichstrom oder Wechselstromimpulsen, die Regenerationsfähigkeit der Strukturen um das Gelenk verbessern. Die Gefäße werden durch die Stromimpulse erweitert und die Durchblutung und die Heilung gefördert. Maßnahmen aus der Hydrotherapie wie Wickel, Fußbäder und Umschläge können ebenfalls helfen, den Heilungsprozesse zu unterstützen.

Ein weiteres wichtiges Standbein der konservativen Therapie ist die Verringerung der Belastung des Gelenkes. Im Extremfall kann dazu auch die vorübergehende Ruhigstellung des Gelenkes gehören. Auf jeden Fall sollten Sportarten, die mit Stößen im Fuß durch Sprünge, Landungen und Stopps verbunden sind, vermieden werden. Das bedeutet, dass die Möglichkeiten der sportlichen Betätigung eingeschränkt sein können. Eine Umstellung auf nicht belastende Sportarten wie Schwimmen und Radfahren ist zu empfehlen.

Auch das Tragen hochhackiger Schuhe sollte vermieden werden.
Die Ausschaltung von Druckspitzen im Großzehengrundgelenk kann durch besondere Schuhanfertigungen oder Einlagen gewährleistet oder unterstützt werden. Sie sind so konstruiert, dass sie das Fußgewölbe unterstützen und die Belastung in der Abrollphase übernehmen. Dazu sind sie unter der Großzehe verstärkt oder versteift, sodass die Bewegung und die Druckkraft nicht auf das Gelenk übertragen werden.

Physiotherapeutische Maßnahmen können je nach Stadium der Erkrankung helfen, Schmerzen zu lindern und die verursachenden Einflüsse zu reduzieren. Abhängig von der Untersuchung kommen Techniken zur Anwendung, die die Beweglichkeit des Gelenkes erhalten, die die Statik des Fußes positiv beeinflussen und die zum Erhalt oder zur Wiederherstellung eines physiologischen Gangbildes geeignet sind. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Anleitung der Patienten zu Eigenübungen.

Operationen bei einem Hallux rigidus

Der Hallux rigidus ist wie alle anderen Arthroseformen nicht heilbar. Durch die beschriebenen Maßnahmen kann der Verlauf bestenfalls verlangsamt werden. Irgendwann kommt aber der Punkt, an dem die konservativen Therapien nicht mehr ausreichen, um den Schmerz und die weiteren Beeinträchtigungen positiv zu beeinflussen. Dann müssen operative Maßnahmen her, um die schmerzfreie Belastbarkeit des Gelenkes wieder herzustellen. Dafür stehen je nach Befund und Grad der Degeneration verschiedene Verfahren zur Verfügung.

In manchen Fällen kommt es vor, dass die Schädigung des Gelenkes sich vorwiegend im oberen Bereich abspielt und größere Flächen noch intakt sind. Die betroffene Region reagiert sehr schmerzhaft, wenn der Zeh beim Gehen nach oben gebogen wird. In einem einfachen Verfahren, das Cheilotomie genannt wird, werden nur die betroffenen Strukturen operiert. Der Knorpel wird geglättet, knöcherne Auswüchse oder ein Teil der oberen Gelenkfläche entfernt.

Dadurch wird schmerzfreies Gehen wieder ermöglicht, das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt und die Zeit bis zu schwerwiegenderen Eingriffen verlängert. Allerdings ist nach diesem Eingriff aufgrund des Substanzverlustes keine Verankerung einer Endoprothese mehr möglich.

Eine andere OP-Technik, die dazu gedacht ist, die Belastung im Gelenk zu verbessern und ein Fortschreiten des Verschleißes zu verhindern, ist die sogenannte Osteotomie. Dabei wird die Stellung der beiden Knochen, die die Gelenkflächen bilden (1. Mittelfußknochen und Großzehengrundglied) so verändert, dass eine bessere Belastungsverteilung erreicht wird.

Auch heute ist die versteifende OP des Großzehengrundgelenkes oft das letzte Mittel der Wahl, wenn alle anderen Maßnahmen keine Verbesserung der Symptomatik erbracht haben oder das Gelenk schon komplett zerstört ist. Bei diesem als Arthrodese bezeichneten Verfahren wird das Gelenk so versteift, dass der Großzeh leicht nach oben innen zeigt.

Dadurch wird gewährleistet, dass nach der Ausheilung die Kraftübertragung beim Gehen mit einem gewissen Maß an Abrollen möglich ist. Der große Vorteil dieser Methode ist das Erreichen einer stabilen Belastung bei kompletter Schmerzfreiheit.

Sport ist damit trotz der eingeschränkten Beweglichkeit möglich. Es kann aber zu Folgekomplikationen im Bereich der Fußwurzel kommen, weil die Gelenke dort den Mobilitätsverlust kompensieren müssen. Weitere Konsequenzen auf die Statik und die Bewegungsabläufe können bei Sportlern aufgrund der veränderten Biomechanik auftreten.

Die Erfahrungen mit einer endoprothetischen Versorgung, bei der die Gelenkpartner durch künstliche Prothesen ersetzt werden, sind sehr umstritten. Die hohe Belastung beim Gehen in diesem relativ kleinen Gelenk führt häufig dazu, dass sich der Gelenkersatz lockert oder löst.

Die neueste Entwicklung, die einerseits Schmerzfreiheit und andererseits Erhalt der Beweglichkeit verspricht, sind synthetische Implantate zum Knorpelersatz. Diese bestehen aus einem weichen elastischen Kunststoff, der trotzdem sehr stabil ist und vom Gewebe gut vertragen wird. Das Implantat wird auf einer der beiden Gelenkflächen fixiert, ohne dass Knochen abgetragen werden muss. Allerdings muss genügend Knochenmasse für die Verankerung zur Verfügung stehen.

Diese Technik ist noch relativ jung, bisherige Ergebnisse geben aber Anlass dazu, dass sich hier eine Alternative zur Endoprothese und zur Versteifung ergeben könnte.

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Vorbeugung

Um einem Hallux ridigus vorzubeugen, kann die Vorbeugung in zwei Teilbereiche gegliedert werden, die denen in der konservativen Therapie teilweise ähneln. Der erste Aspekt ist die Vermeidung zu großer dauerhafter Belastung durch falsches Schuhwerk und belastende Sportarten. Schuhe sollten nicht zu eng sein und keinen hohen Absatz haben. Statische Veränderungen am Fuß oder Fehlstellungen sollten durch spezielle Schuhe oder Einlagen ausgeglichen werden.

Der zweite Aspekt ist ein gezieltes Training, um den Bedingungen, die zu einer vermehrten Belastung führen, auch aktiv entgegenzuwirken. Dazu gehören gezielte Übungen zum Aufbau der korrigierenden Muskulatur am Fuß und an der gesamten Statik.

Natürlich kann auch alles, was dazu beiträgt, dass sich die Füße wohler fühlen, in die Kategorie Vorbeugung gezählt werden. Fußbäder, Umschläge und Fußmassagen fördern nicht nur den Stoffwechsel und die Durchblutung, sondern auch das Körpergefühl und das Körperbewusstsein.

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